לפני הטיפול
הצהרת בריאות לטיפול
מילוי הטופס מאפשר לנו להתאים את הטיפול באופן מיטבי עבורך
השאלות נשאלות לצורך התאמת הטיפול המתאים ביותר למטופל. הנשאל אינו מחוייב להשיב עליהם, אולם אם לא יינתנו תשובות מלאות וכנות לשאלות אזי האחריות להשלכות תהיינה על המטופל. הנני מצהיר בזאת כי אני מקבל את הטיפול מרצוני החופשי ושכל הפרטים אשר מסרתי מלאים ונכונים.
* לנוחיותכם מסומן על כל התשובות 'לא' - אנא שנו ל'כן' במידת הצורך.